金海洋公司与大西洋保险公司保险合同纠纷案

——保险理赔

【真实案例】

 2008年3月20日,金海洋公司与大西洋保险公司签订一份《团体人身意外伤害综合险》保险合同,约定:金海洋公司向大西洋保险公司以不记名方式投保人数为13人的身故伤残意外伤害险及意外医疗费用附加险;保险责任为被保险人在“YINHAI”船舶上因海上和港区作业而发生的意外事故造成的保险事故。保险期限自2008年3月20日00时起至2009年3月19日24时止;本保单受益人为投保人即金海洋公司,发生理赔事故后,所有事项必须由投保人即金海洋公司办理等。2008年10月3日15暶30左右,金海洋公司“YIN灢HAI”轮上雇佣的船员林某小腿被砸伤流血,当时已对林某进行治疗。10月20日,林某在工作中突然摔倒在机舱甲板上,后昏迷不醒。10月22日,林某被送往所罗门群岛吉佐(GIZO)医院门诊部救治,后于10月24日转至所罗门群岛国家中心医院求治,并于10月28日死亡。根据所罗门群岛临床医学医师出具的《死亡医学证明》,导致林某死亡的直接原因或情况是:败血症,氧过少,低血糖,前因是脑血管伤害。原告于2009年2月向大西洋保险公司办理林某意外伤害死亡事故的理赔手续,大西洋保险公司却以林某因疾病死亡,本案事故不属于保险责任范围为由,于2009年3月9日通知金海洋公司不予赔付。

 一审法院查明,涉案保险合同合法有效。从金海洋公司提交的船员劳务合同、船员外派劳务委托合同以及病历等证据能够证明林某即被保险人之一。2008年10月“YINHAI”轮在所罗门群岛附近航行时,地处热带且船上医疗条件有限,再结合所罗门医院的病历和临床医学医师出具的《死亡医学证明》可知,导致林某死亡的直接原因或情况是败血症、氧过少、低血糖、前因是脑血管伤害,而林某因小腿被砸伤而引发败血症死亡可以与之构成因果关系链。判决:大西洋保

险公司应于本判决生效之日起十日内向金海洋公司支付保险金人民币200000元。二审法院维持原判。

【知识简介】

 保险责任是指保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任。即保险合同中约定由保险人承担的危险范围,在保险事故发生时所负的赔偿责任,包括损害赔偿、责任赔偿、保险金给付、施救费用、救助费用、诉讼费用等。被保险人签订保险合同并交付保险费后,保险合同条款中规定的责任范围,即成为保险人承担的责任。

在保险责任范围内发生财产损失或人身保险事故,保险人均要负责赔偿或给付保险金。保险人赔偿或给付保险金的责任范围包括:损害发生在保险责任内;保险责任发生在保险期限内;以保险金额为限度。

【法官说法】

 自金海洋公司2008年10月21日报险至2009年3月9日大西洋保险公司拒赔,在长达近五个月的期间内,大西洋保险公司非但未对林某为被保险人之一的事实予以否认,而且在《不予赔付通知书》中确认了林某为涉讼保单项下的被保险人。在大西洋保险公司后来仅予否认却未能积极履行勘查、检验等各项法定及约定义务,并提交相应反证的情况下,可以确认林某为金海洋公司投保的团体人身意外伤害综合险的被保险人之一。

 从大西洋保险公司提供的《团体人身意外伤害综合保险条款》第四条“责任免除”部分可见,保险人不负给付保险金责任的情况有十七种,而与林某的死亡可能关联的只有第十四项“非因意外伤害而发生的治疗”。从所罗门群岛卫生部国家中心医院出具的病历及《死亡医学证明》的记载可以得出的结论是:林某死于败血症,而引发其败血症的前因是脑血管伤害。但是,该伤害是否属于保险条款第十八条“释义”部分所称的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害,则处于不明状态。大西洋保险公司认为林某系自身脑膜炎而致败血症,以及金海洋公司认为林某的败血症是因2008年10月3日受伤引发,均没有充分证据证明,本院在当前证据条件下无法采信任何一方的意见。但是,金海洋公司已于2008年10月21日就林某受伤昏迷的情况及时向太平洋公司报案,而大西洋保险公司接险后未作任何回复。故导致林某死因无法查明的后果非因金海洋公司未尽及时通知义务,而是大西洋保险公司未及时勘验。因此,结合上述两项理由,大西洋保险公司应当根据涉案保险合同承担赔付保险金的责任。

【法条链接】

《中华人民共和国保险法》

第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。