某林业采育场与何某工伤赔偿纠纷案

——工伤旧伤复发的认定

【真实案例】

何某系某林业采育场的退休职工。何某于1960年2月因工受伤。2009年何某患“右膝骨性关节炎”,以工伤旧伤复发为由向有关部门申请治疗,三明市第一医院出具医疗机构意见为:患者“右膝关节骨性关节炎”,建议住院手术治疗。三明市劳动能力鉴定委员会经审核同意何某住院手术治疗“右膝骨性关节炎”。某林业采育场亦同意何某先住院治疗,出院后某林业采育场将根据出院小结及药费清单,对照职工旧伤复发治疗相关规定给予报销。

何某住院治疗期间,医院的MR检查报告单显示何某同时患有“右膝骨性关节炎”和“腘窝囊肿”,并给何某做了“右腘窝囊肿切除术”,经三明市劳动能力鉴定委员会鉴定,“右腘窝囊肿”不属旧伤复发。因此,某林业采育场认为何某治疗“右腘窝囊肿”产生的医疗费用不应当享受工伤待遇,应当依照基本医疗保险办法处理。何某则认为,其住院治疗“右腘窝囊切除术”与原工伤“右膝骨性关节炎”是联系在一起,应按工伤待遇处理。

法院认为,何某的“右腘窝囊肿”是否系工伤旧伤复发问题,双方当事人存在争议,经有关部门鉴定,何某的“右腘窝囊肿”不属于“旧伤复发”,但由于何某患“右腘窝囊肿”部位就是原工伤部位,何某原旧伤可能引起“右腘窝囊肿”。因此不能排除何某“右腘窝囊肿”与其旧伤存在因果关系。

在法院的调解下,双方当事人同意共同分担何某个人支付的医疗费用中符合工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用以及其他工伤保险待遇。

【知识简介】

劳动能力鉴定,是指劳动者因工负伤或非因工负伤以及疾病等原因,导致本人劳动与生活能力产生不同程度的影响,由劳动能力鉴定机构根据职工本人或者亲属的申请,组织劳动能力鉴定医学专家,根据国家制定的评残标准,运用劳动保障的有关政策,运用医学科学技术的方法和手段,确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定的制度。

【法官说法】

    一、何为工伤旧伤复发?

工伤人员经过治疗,病情稳定或相对稳定一段时间后,又在原工伤部位(伤口)出现与原工伤致病因素有关的活动性病灶和明显体征的,即为工伤复发。故此,鉴定工伤复发,应严格遵循如下几点:①复发部位必须是原工伤部位或伤口;②复发部位有与原工伤致病因素有关的活动性病兆等明确体征;③复发疾患与原工作部位有医学上的必然联系或一致性。

    二、如何认定工伤旧伤复发?

《劳动和社会保障部关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》规定,工伤职工旧伤复发,是否需要治疗应由治疗工伤职工的协议医疗机构提出意见,有争议的由劳动能力鉴定委员会确认。

    三、工伤旧伤复发的享受什么样的待遇

《工伤保险条例》第三十八条规定,工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。即可以享受医疗待遇、辅助器具配置待遇和停工留薪期待遇。评定伤残等级后,也能享受伤残待遇。

《工伤保险条例》第三十条第五款规定,工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

本案中,何某的“右腘窝囊肿”是否系工伤旧伤复发问题,系双方当事人争议的焦点。虽然经三明市劳动能力鉴定委员会鉴定,何某的“右腘窝囊肿”不属于工伤旧伤复发,但是何某住院治疗“右腘窝囊切除术”与原工伤“右膝关节骨性关节炎”是联系在一起,何某的主治医生及其他县级医院骨科主治医生均认为原工伤有可能引起“右腘窝囊肿”,且何某“右腘窝囊肿”部位就是原工伤部位,其MR检查报告单诊断同时患有右膝骨性关节炎、腘窝囊肿,因此不能排除何某“右腘窝囊肿”与其旧伤存在因果关系。因此,法院通过调解的方式让双方当事人共同分担何某个人支付的医疗费用中符合工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用以及其他工伤保险待遇是可以的。

【法条链接】

《工伤保险条例》 

第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

《劳动和社会保障部关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》

      七、条例第三十六条规定的工伤职工旧伤复发,是否需要治疗应由治疗工伤职工的协议医疗机构提出意见,有争议的由劳动能力鉴定委员会确认。